Cáncer de laringe

Cancer de laringeRepresenta la neoplasia maligna más común de las vías aerodigestivas. Es una neoplasia sujeta a considerable interés debido a que el tratamiento tradicional en etapas avanzadas suele asociarse a la perdida del órgano. Considerables esfuerzos han sido realizado para desarrollar estrategias dirigidas a la conservación del órgano y sus funciones. Destacan las combinaciones de quimioterapia y radioterapia y la cirugía conservadora abierta y por medios endoscópicos con láser de CO2.

Ninguna de éstas estrategias se ha mostrado como superior, por lo que los mejores resultados, son obtenidos con un enfoque individualizado.

El cáncer de la laringe representa el 42% de las neoplasias malignas de las vías aerodigestivas superiores, pero solo el 1% de la totalidad de las neoplasias malignas. A pesar de su rareza es objeto de considerable interés, debido a que su tratamiento se ha asociado a importantes secuelas que deterioran significativamente la calidad de vida.

El diagnóstico de cáncer causa gran angustia por la posibilidad de morir, pero el diagnóstico de cáncer de laringe además conlleva la posibilidad de perdida de la voz, generando así gran perturbación en el paciente. Por fortuna, en la actualidad es posible conservar la voz en una importante proporción sin deteriorar la posibilidad de curación.

Evaluación:

No puede dejar de señalarse la enorme importancia tanto de una completa como correcta evaluación pre-terapéutica. En ningún otro sitio diferencias de escasos milímetros o cambios sutiles impactan tanto en la selección del tratamiento y sus resultados. Por ello, en la selección del mejor tratamiento para el paciente individual es extremadamente importante considerar los deseos del mismo y la presencia de comorbilidad, especialmente respiratoria, ya que limita la tolerancia a ciertos procedimientos quirúrgicos. También se consideran las características del tumor, como su extensión superficial y hacia los espacios profundos, el estado de la motilidad cordal y aritenoidea, la magnitud de la extensión subglótica y la presencia de obstrucción o traqueostomía previa. Por último, es importante considerar la infraestructura disponible y la experiencia del equipo tratante. La falta de consideración a estos factores conduce a tratamientos inapropiados, mórbidos, con pobre apego terapéutico y finalmente resultados subóptimos.

 Estudios más importantes:

  • Nasolaringoscopia
  • Laringoscopia de suspensión (de ser necesaria algunos casos)
  • Videoestroboscopia (casos dudosos de movilidad cordal)
  • Triple endoscopia (patologías o tumores asociados)
  • Laboratorios acorde al riesgo de cada paciente
  • Tomografia computada

Tratamiento:

Enfermedad temprana:

Los tumores tempranos representan el 32.5% de los cánceres laríngeos y con más frecuencia se ubican en la glotis. Un cáncer glótico temprano es un carcinoma invasor confinado a la cuerda verdadera, aunque tiene cierta capacidad de producir metástasis a ganglios linfáticos y a distancia. El término engloba las lesiones Tis, T1 y T2. Entre estos, suele distinguirse entre tumores favorables y desfavorables debido al impacto en los resultados del manejo quirúrgico conservador. Se reconocen como favorables aquellos con invasión superficial y con adecuada movilidad cordal.

Los desfavorables son aquellos con invasión profunda y alteración en la movilidad cordal.

La cirugía conservadora o la radioterapia son las modalidades de tratamiento más usadas, pero debido a que no existen estudios controlados que las comparen hay controversia con relación a sus méritos. En la práctica, ambas modalidades producen resultados semejantes en términos de control local y de supervivencia, pero pueden ser usadas selectivamente, con ventajas en casos y situaciones particulares.

En el tratamiento se destacan los siguientes principios:

  • Los tumores tempranos son tratados con la intención de preservar la voz y la laringe.
  • Pueden ser tratados con radioterapia o cirugía de preservación de la laringe con sobrevida similar, altos porcentajes de control local y preservación de la calidad de la voz.
  • a escisión quirúrgica debe realizarse con el objeto de obtener márgenes libres; si se tiene márgenes cercanos la radioterapia postoperatoria no es un procedimiento aceptable.

Enfermedad avanzada resecable:

Los tumores avanzados representan el 67.5% de las neoplasias malignas. De éstos, se distinguen los susceptibles de tratamiento quirúrgico (resecables) y aquellos que por su extensión hacen poco probable una resección completa (irresecables). El manejo tradicional de los primeros ha sido una combinación de cirugía y radioterapia, aunque recientemente, a partir de dos estudios controlados, se ha propuesto adicionar quimioterapia concomitante a la radioterapia adyuvante entre los pacientes con alto riesgo de recaída, con el objeto de mejorar el control local y la supervivencia.

Con relación a la cirugía, es importante señalar que etapa avanzada no significa laringectomía total; primarios seleccionados, avanzados por metástasis ganglionares, son susceptibles de cirugía conservadora de las funciones laríngeas. De manera alternativa, la quimiorradioterapia concomitante se ha convertido en la modalidad conservadora no quirúrgica de elección. Un estudio controlado demostró que produce una supervivencia similar a la obtenida con la combinación de cirugía y radioterapia, pero permite conservar la laringe en dos terceras partes de los supervivientes.

Tumores irresecables y metastásicos:

Los carcinomas irresecables son aquellos cuyo tamaño o extensión impiden la resección completa con márgenes libres. Operativamente, se les define por la presencia de adenopatías cervicales fijas, por la invasión de la fascia Prevertebral por el tumor primario, por el encajonamiento de la carótida primitiva por adenopatías metastásicas o por el compromiso de estructuras vasculares mediastinales.

Rehabilitación:

El paciente laringectomizado no sólo pierde la capacidad de fonar; la laringe, a través de su participación en la maniobra de Valsalva, facilita desarrollar esfuerzos físicos requeridos al cargar objetos pesados, pujar y miccionar. El paciente con laringectomía respira a través de un estoma, por lo que no pueden percibir olores, ni sumergirse en el agua. Esto se traduce en un importante deterioro de la calidad de vida, lo que ha impulsado el desarrollo de alternativas conservadoras.

Los pacientes sometidos a cirugía conservadora tienen aspiración transitoria por lo que requieren alimentación a través de sondas, además requieren apoyo foniátrico temprano, que inicia incluso antes de la cirugía, con el objeto de optimizar su capacidad para hablar.

Si los pacientes sometidos a quimiorradioterapia con fines conservadores no han sido adecuadamente elegidos pueden cursar con aspiración permanente que les conduce al uso de un tubo para alimentación o un estoma permanente.

Entre los sometidos a laringectomía total, un 20 a 40% de los pacientes llegan a dominar la voz esofágica, pero los dispositivos electro vibratorios o “laringe artificial” son una opción.

La laringe electrónica tiene la desventaja de imposibilitar una mano para otras tareas y la voz suena muy artificial.

Los mejores resultados en los pacientes laringectomizados se obtienen con la prótesis de Bloom-Singer o sucedáneos. Durante la cirugía primaria, o en forma diferida y por medios endoscópicos, se produce una fístula traqueoesofágica la cual después de dos a tres semanas está epitelizada, entonces se retira la sonda y se instala la prótesis. El paciente ocluye el estoma (o una válvula ad hoc hace lo propio) y dirige el aire desde los pulmones a través de la prótesis. El sonido es articulado y modulado por la faringe y boca produciendo una voz bastante inteligible, pero grave y de regular intensidad. El método produce resultados satisfactorios en 80 a 90% de los pacientes.

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