Disecciones (vaciamientos) linfáticas del cuello

Disecciones vaciamientos linfaticas del cuelloLos carcinomas de células escamosas con frecuencia metástasicos a los ganglios linfáticos cervicales, tienen un impacto significativamente negativo en el pronóstico. En consecuencia, el tratamiento de los ganglios del cuello cervical (incluso si son clínicamente ocultos) es a menudo el procedimiento quirúrgico.

El riesgo de desarrollar metástasis ganglionares varía según el sitio del tumor primario y de factores como el tamaño, la histología, el grosor del tumor, y la invasión perineural. Cuando la probabilidad de metástasis ocultas excede 15 a 20 por ciento, el riesgo de recurrencia del cuello es necesario un tratamiento electivo (profiláctico) para control locoregional de la enfermedad neoplásica la disección del cuello y / o irradiación son los tratamientos indicados dependiendo de la estrategia del tratamiento.

Diagnóstico y evaluación inicial de las enfermedades de cabeza y cuello

diagnostico y evaluacion inicial de las enfermedades de cabeza y cuelloLa evaluación inicial del tumor primario se basa en una historia completa y la combinación de la inspección, palpación, examen de espejos indirectos o laringoscopia directa flexibles. El examen físico debe incluir una evaluación cuidadosa de la cavidad nasal y la cavidad oral con un examen visual y / o la palpación de las membranas mucosas, el piso de la boca, los dos tercios anteriores de la lengua, fosa amigdalina y la base de la lengua (se ve mejor en el examen espejo o laringoscopia flexible), el paladar, la mucosa bucal y gingival, y la pared posterior de la faringe. El examen del conducto auditivo externo y la rinoscopia anterior deberían llevarse a cabo en forma rutinaria. Para los pacientes con lesiones no laríngeas, pero un fuerte historia de tabaquismo y alcoholismo, la laringoscopia flexible es comúnmente realizado para visualizar posibles otras lesiones y documentar la movilidad de las cuerdas vocales.

Se recomienda para pacientes en EC III y IV con altas probabilidades de enfermedad metastásica, imágenes apropiadas para todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello de nuevo diagnóstico, con especial atención a la difusión de los ganglios linfáticos regionales. La visualización de las lesiones fuera de la boca se consigue mejor mediante un examen espejo y / o el uso de un endoscopio flexible de fibra óptica con el objetivo de examinar la totalidad de la mucosa en la nasofaringe orofaringe, hipofaringe, y laringe. Aparte de las irregularidades de las mucosas, otras anomalías que deben ser específicamente, son el deterioro de la movilidad de las cuerdas vocales, secreciones, asimetrías, y sangrado. Las áreas de drenaje ganglionar apropiadas se examinan mediante palpación cuidadosa del cuello. El examen del cuello por una adenopatía patológica u otras masas se hace mejor de acuerdo a los niveles de cuello. Las glándulas parótidas también se palpan para detectar anomalías.
Un examen bajo anestesia a menudo se lleva a cabo para caracterizar mejor la extensión del tumor, para buscar segundos tumores primarios sincrónicos, y tomar biopsias para el diagnóstico del tejido. Este examen es particularmente útil para los pacientes con tumores malignos de la laringe y la hipofaringe. Síntomas dirigidos podrían ayudarse de una panendoscopia (laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia) revela una incidencia 2.4 a 4.5 por ciento de los segundos tumores primarios del tracto aerodigestivo superior, pero no de las vías respiratorias inferiores.
Hay evidencia de que la tomografía por emisión de positrones (PET) puede complementar o sustituir panendoscopia en la detección de cánceres primarios sincrónicos, aunque algunos estudios han demostrado que todavía hay un riesgo de falsos negativos altos (9 en 589 pacientes en un estudio). Los estudios de imagen pueden aumentar el examen físico y la evaluación del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, en particular para evaluar el grado de invasión local, la participación de los ganglios linfáticos regionales y la presencia de metástasis a distancia o segundos cánceres primarios. Los sitios metastásicos más comunes son los pulmones, el hígado, y hueso, mientras que los sitios más comunes de segundos cánceres primarios son la cabeza y el cuello, seguido de los pulmones y el esófago. Idealmente, la imagen debe tener lugar antes de la biopsia, que puede distorsionar la anatomía y crear un resultado positivo falso en PET.

Métodos de Diagnósticos Histológicos:

  • Punción por aguja fina citológica
  • Biopsia cerrada dirigida por imágenes
  • Biopsia abierta
  • Biopsia con aguja TRUK-CUT

Métodos de Diagnósticos por imágenes:

  • Tomografía axial Computada
  • Resonancia Magnética
  • PET/CT
  • Ultrasonografía

Métodos de Diagnósticos endoscópicos:

  • Endoscopia superior (tracto aero digestivo superior)
  • Nasolaringoscopia vídeo asistida
  • Broncoscopia
  • Nasoscopia asistida por vídeo

Quiste tirogloso

Quiste Tirogloso Medellin tratamientoEl quiste tirogloso es la patología congenita mas común del cuello, estos quistes con remanente de células epiteliales a través del remanente del tracto tirogloso, presenta como características principal que se encuentra en la linea media, a nivel de la membrana tirohioidea, asociada al hueso hioides en cercanía estrecha. Muy común en niños y adolescentes y hasta un tercio de los pacientes dioagnosticados tienes 20 años o más.

Los pacientes con quiste tirogloso presentan tejido tiroideo ectopico (ubicado fuera de su sitio normal).

¿Por qué sucede?

Durante la cuarta semana de gestación, un divertículo ventral del agujero ciego se forma a partir de la primera y segunda bolsas faríngeas. Este divertículo, con su cuello estrecho conectado a la lengua, desciende en la línea media del cuello como el tracto tirogloso a la posición de la normal de la tiroides en la base del cuello, donde en la sexta semana de gestación, la tiroides se separa en 2 lóbulos. El camino de descenso es por lo general anterior al hueso hioides, pero puede ser posterior a o a través del hueso, y termina en la superficie anterior de los primeros anillos traqueales, quedando alojado este quiste en el trayecto de la linea media del cuello.

Características clínicas: 

Usualmente es una masa de 2 cms detectada por familiar en la linea media del cuello de su hijo o familiar, frecuentemente son asintomáticos, sin embargo se han asociado a enfermedades respiratorias, rara vez es hereditario o mencionado en la literatura; los quistes pueden infectarse e inflamarse necesitando tratamiento con antibióticos e antiinflamatorios.

Ectopia Tiroidea:

Ubicación de tejido tirodeo funcionante, en localización inusual del mismo, puede ubicarse a lo largo de su trayecto de descenso desde que el feto esta en gestación, motivo por el cual en los quistes tiroideos puede haber estos remanentes en un 25-65 %.

Esta ectopia tiroidea presente, usualmente es asintomática y diagnosticada por la masa palpable del quiste tirogloso, 1/3 de los pacientes están asociados a hipotiroidismo.

Diagnósticos diferenciales:

• Quistes dermoides, son superficiales pueden estar ubicados en la linea media del cuello
• Quistes branquiales, puede ser confuso su diagnostico cuando aparecen en la línea media asociados a fístulas mientras que el quiste tirogloso no
• Lipomas, superficiales y bien definidos
• Otras causas, ganglios cervicales, tiroides con lóbulo piramidal extenso, tumor de glándulas salivales

Quiste tirogloso y cáncer:

La incidencia de cáncer de tiroides en el quiste tirogloso es del 1%. Estudios sugieren que cuando se detecta cáncer en el quiste del 11 al 33% la glándula tiroidea también presenta cáncer, indicándose la tiroidectomía con la resección del quiste con el procedimiento de Sistrunk.

Epidemiología y factores de riesgo en el cancer de cabeza y cuello

factores de riesgo en el cancer de cabeza y cuelloEl cáncer de cabeza y cuello es frecuente en varias regiones del mundo; el principal factor de riesgo asociado al cáncer es el uso de tabaco, consumo de alchol, VPH (virus del papiloma Humano), su infeccion más comun es en orofaringe, y Epstein –Barr VIRUS, para el cáncer de Nasofaringe.

La exposición crónica del tracto aerodigestivo superior a estos y otros factores de riesgo, se cree que produce cancerización de campo, un proceso en el que los pacientes con lesiones de cáncer o displasia premalignas de la mucosa orofaríngea, tienen un riesgo significativo para el cáncer de cabeza y cuello; presencia relativa de estos factores en diferentes sitios del mundo contribuye a las variaciones de cancer de cabeza y cuello, sea diferente en varias regiones.

Aproximadamente se reportan más de 500.000 casos de cáncer en el mundo anualmente, los varones son significativamente más afectados que el sexo femenino, en un radio 2:1 a 4:1, la incidencia de cáncer en varones excede 20.000 casos x 100.000 habitantes en países como Francia, Hong-kong e India, región central y este de Europa, España, Italia, Brazil, afroamericanes en USA.

El cáncer de cavidad oral y lengua es más comun en India, mientras el de nasofaringe es más común en Hong-kong, así como el cáncer de faringe y laringe en otras poblaciones.

En USA el cáncer de cabeza y cuello es el 3% de todos los canceres, con 62.000 pacientes que desarollarán cáncer y 13.000 muertes por esta enfermedad. En Europa aproximadamente 250.000 (4%) de incidencia, con 63.000 pacientes que desarollarán cáncer, y 12.000 muertes por esta enfermedad.

  • Cigarillo

En fumadores pesados el riesgo de padecer cáncer va del 5-25 veces más riesgo que el individuo no fumador, este riesgo relativo aumenta con el consumo gradual del cigarillo, describiendo adicionalmente que disminuye posterior a 20 años después del cese del mismo.  

Los fumadores de 1 cajetilla diaria presentan un riesgo 13 veces mayor, principalmente aumenta en fumadores que inician a los 18 años, por una constancia de mas de 35 años.

  • Alcohol:

Incrementa el cáncer en tracto aerodigestivo y es difícil separarlo del hábito tabaquico, el riesgo relativo es mayor en base a las dosis de alcohol en pacientes que consumen mas de 10 g/día presentan tiesgo de 5-6 veces más, que el consume menores dosis de alcohol, la unión de tabaco – alcohol aumenta el riesgo de sufrir cáncer de cabeza y cuello.

  • Infecciones Virales:

  1. Epstein-Barr: común en cáncer de nasofaringe, frecuente en el sur-este de China.
  2. VPH (VIRUS PAPILOMA HUMANO): epidemiologicamente y molecularmente se ha demostrado que el serotipo 16, es el más asociado a cancer de cabeza y cuello particualrmente en base de lengua, amígdalas, pilares faringeos (orofaringe), muy común en pacientes jovenes, más que en pacientes que no usan tabaco y alcohol.
  3. Virus herpes simple: es mencionado como causante de cáncer en cavidad oral con altos valores de IgM, en estudios in vitro han demostrado transformacion maligna, sin embargo aun es difícil atribuirle un efecto directo a este virus.
  • Betel nut chewing:

Está asociada a algunos cánceres escamocelulares en Asia, este efecto de la bebida aumenta cuando se usa con tabaco y alcohol, esta implicada también en cáncer de hígado.

  • Factores ocupacionales:

Están mencionados trabajadores con uso perclorethylene, abesto, pesticidas, fibras de carbono y vidrio, hidrocarbonos policiclicos aromaticos, trabajadores de textiles, trabajadores de madera, así como productos de plástico y caucho, área automotriz en pinturas, trabajadores con metal, granjeros.

El formaldheido es un carcinogeno ya documentado desde el año 2004 por la Organización Mundial de la Salud, para cáncer de senos paranasales y nasofaringe.

  • Radiación:

Pacientes que han recibido radioterapia se han asociado a cánceres secundarios, como tiroides, glandulas salivares, sarcomas, cáncer escamocelular, está asociación pareciera no ser real, por presentar largos periodos de latencia apreciendo en más 10 años su efecto.

  • Dieta:

El aumento del consuma de vegetales y fruta , disminuye el riesgo de cancer , a diferencia de alimentos ahumados y altos componentes de nitritos .

  • Factores genéticos:

Múltiples vías molecualres afectadas están asociadas a cáncer de cabeza y cuello, por ejemplo polimorfismo metabólico demostrado en pacientes que consumen alcohol o tabaco, que dañan el ADN, contribuyendo al cáncer.

Pacientes con anemia de fanconi tienen alto riesgo de desarollar cancwer escamocelular, síndomes mielodisplasicos, leucemias mielociticas agudas, estos cánceres de cabeza y cuello se inician en edades tempranas en ausencia de factores como el cigarillo y alcohol.

  • Otros factores:

La mala higiene dental y periodontola está asociada a cáncer de cavidad oral.

Cáncer de laringe

Cancer de laringeRepresenta la neoplasia maligna más común de las vías aerodigestivas. Es una neoplasia sujeta a considerable interés debido a que el tratamiento tradicional en etapas avanzadas suele asociarse a la perdida del órgano. Considerables esfuerzos han sido realizado para desarrollar estrategias dirigidas a la conservación del órgano y sus funciones. Destacan las combinaciones de quimioterapia y radioterapia y la cirugía conservadora abierta y por medios endoscópicos con láser de CO2.

Ninguna de éstas estrategias se ha mostrado como superior, por lo que los mejores resultados, son obtenidos con un enfoque individualizado.

El cáncer de la laringe representa el 42% de las neoplasias malignas de las vías aerodigestivas superiores, pero solo el 1% de la totalidad de las neoplasias malignas. A pesar de su rareza es objeto de considerable interés, debido a que su tratamiento se ha asociado a importantes secuelas que deterioran significativamente la calidad de vida.

El diagnóstico de cáncer causa gran angustia por la posibilidad de morir, pero el diagnóstico de cáncer de laringe además conlleva la posibilidad de perdida de la voz, generando así gran perturbación en el paciente. Por fortuna, en la actualidad es posible conservar la voz en una importante proporción sin deteriorar la posibilidad de curación.

Evaluación:

No puede dejar de señalarse la enorme importancia tanto de una completa como correcta evaluación pre-terapéutica. En ningún otro sitio diferencias de escasos milímetros o cambios sutiles impactan tanto en la selección del tratamiento y sus resultados. Por ello, en la selección del mejor tratamiento para el paciente individual es extremadamente importante considerar los deseos del mismo y la presencia de comorbilidad, especialmente respiratoria, ya que limita la tolerancia a ciertos procedimientos quirúrgicos. También se consideran las características del tumor, como su extensión superficial y hacia los espacios profundos, el estado de la motilidad cordal y aritenoidea, la magnitud de la extensión subglótica y la presencia de obstrucción o traqueostomía previa. Por último, es importante considerar la infraestructura disponible y la experiencia del equipo tratante. La falta de consideración a estos factores conduce a tratamientos inapropiados, mórbidos, con pobre apego terapéutico y finalmente resultados subóptimos.

 Estudios más importantes:

  • Nasolaringoscopia
  • Laringoscopia de suspensión (de ser necesaria algunos casos)
  • Videoestroboscopia (casos dudosos de movilidad cordal)
  • Triple endoscopia (patologías o tumores asociados)
  • Laboratorios acorde al riesgo de cada paciente
  • Tomografia computada

Tratamiento:

Enfermedad temprana:

Los tumores tempranos representan el 32.5% de los cánceres laríngeos y con más frecuencia se ubican en la glotis. Un cáncer glótico temprano es un carcinoma invasor confinado a la cuerda verdadera, aunque tiene cierta capacidad de producir metástasis a ganglios linfáticos y a distancia. El término engloba las lesiones Tis, T1 y T2. Entre estos, suele distinguirse entre tumores favorables y desfavorables debido al impacto en los resultados del manejo quirúrgico conservador. Se reconocen como favorables aquellos con invasión superficial y con adecuada movilidad cordal.

Los desfavorables son aquellos con invasión profunda y alteración en la movilidad cordal.

La cirugía conservadora o la radioterapia son las modalidades de tratamiento más usadas, pero debido a que no existen estudios controlados que las comparen hay controversia con relación a sus méritos. En la práctica, ambas modalidades producen resultados semejantes en términos de control local y de supervivencia, pero pueden ser usadas selectivamente, con ventajas en casos y situaciones particulares.

En el tratamiento se destacan los siguientes principios:

  • Los tumores tempranos son tratados con la intención de preservar la voz y la laringe.
  • Pueden ser tratados con radioterapia o cirugía de preservación de la laringe con sobrevida similar, altos porcentajes de control local y preservación de la calidad de la voz.
  • a escisión quirúrgica debe realizarse con el objeto de obtener márgenes libres; si se tiene márgenes cercanos la radioterapia postoperatoria no es un procedimiento aceptable.

Enfermedad avanzada resecable:

Los tumores avanzados representan el 67.5% de las neoplasias malignas. De éstos, se distinguen los susceptibles de tratamiento quirúrgico (resecables) y aquellos que por su extensión hacen poco probable una resección completa (irresecables). El manejo tradicional de los primeros ha sido una combinación de cirugía y radioterapia, aunque recientemente, a partir de dos estudios controlados, se ha propuesto adicionar quimioterapia concomitante a la radioterapia adyuvante entre los pacientes con alto riesgo de recaída, con el objeto de mejorar el control local y la supervivencia.

Con relación a la cirugía, es importante señalar que etapa avanzada no significa laringectomía total; primarios seleccionados, avanzados por metástasis ganglionares, son susceptibles de cirugía conservadora de las funciones laríngeas. De manera alternativa, la quimiorradioterapia concomitante se ha convertido en la modalidad conservadora no quirúrgica de elección. Un estudio controlado demostró que produce una supervivencia similar a la obtenida con la combinación de cirugía y radioterapia, pero permite conservar la laringe en dos terceras partes de los supervivientes.

Tumores irresecables y metastásicos:

Los carcinomas irresecables son aquellos cuyo tamaño o extensión impiden la resección completa con márgenes libres. Operativamente, se les define por la presencia de adenopatías cervicales fijas, por la invasión de la fascia Prevertebral por el tumor primario, por el encajonamiento de la carótida primitiva por adenopatías metastásicas o por el compromiso de estructuras vasculares mediastinales.

Rehabilitación:

El paciente laringectomizado no sólo pierde la capacidad de fonar; la laringe, a través de su participación en la maniobra de Valsalva, facilita desarrollar esfuerzos físicos requeridos al cargar objetos pesados, pujar y miccionar. El paciente con laringectomía respira a través de un estoma, por lo que no pueden percibir olores, ni sumergirse en el agua. Esto se traduce en un importante deterioro de la calidad de vida, lo que ha impulsado el desarrollo de alternativas conservadoras.

Los pacientes sometidos a cirugía conservadora tienen aspiración transitoria por lo que requieren alimentación a través de sondas, además requieren apoyo foniátrico temprano, que inicia incluso antes de la cirugía, con el objeto de optimizar su capacidad para hablar.

Si los pacientes sometidos a quimiorradioterapia con fines conservadores no han sido adecuadamente elegidos pueden cursar con aspiración permanente que les conduce al uso de un tubo para alimentación o un estoma permanente.

Entre los sometidos a laringectomía total, un 20 a 40% de los pacientes llegan a dominar la voz esofágica, pero los dispositivos electro vibratorios o “laringe artificial” son una opción.

La laringe electrónica tiene la desventaja de imposibilitar una mano para otras tareas y la voz suena muy artificial.

Los mejores resultados en los pacientes laringectomizados se obtienen con la prótesis de Bloom-Singer o sucedáneos. Durante la cirugía primaria, o en forma diferida y por medios endoscópicos, se produce una fístula traqueoesofágica la cual después de dos a tres semanas está epitelizada, entonces se retira la sonda y se instala la prótesis. El paciente ocluye el estoma (o una válvula ad hoc hace lo propio) y dirige el aire desde los pulmones a través de la prótesis. El sonido es articulado y modulado por la faringe y boca produciendo una voz bastante inteligible, pero grave y de regular intensidad. El método produce resultados satisfactorios en 80 a 90% de los pacientes.

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